La documentación sanitaria es fundamental tanto para garantizar la continuidad asistencial como para respaldar posibles reclamaciones por negligencia médica. Dentro de estos documentos, el informe médico y el historial clínico cumplen funciones distintas, pero complementarias. Conocer sus diferencias es crucial para entender qué papel juegan en la defensa de los derechos del paciente.
Historial clínico: una recopilación de la información sanitaria
El historial clínico es el conjunto de documentos donde se registra toda la información relativa a la salud de un paciente y la atención sanitaria recibida. Como tal, el historial clínico suele ser amplio y está en constante actualización. Su objetivo principal es facilitar la toma de decisiones médicas y garantizar una atención adecuada. Incluye:
- Datos de identificación del paciente;
- Antecedentes personales y familiares;
- Pruebas diagnósticas y resultados;
- Evolución de enfermedades o tratamientos;
- Medicación prescrita;
- Intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones;
- Notas de los profesionales sanitarios que han intervenido en su tratamiento.
Todo paciente tiene derecho a acceder a él y a solicitar copia, salvo en casos excepcionales en los que pueda afectar a la privacidad de terceros o a la confidencialidad de ciertos datos.
Informe médico: una síntesis de aspectos relevantes
El informe médico es un documento específico que resume información relevante de la atención sanitaria en un periodo determinado o respecto a una patología concreta. Se elabora a solicitud del paciente o de un tercero autorizado y puede cumplir diversas funciones, como justificar una baja laboral, tramitar una incapacidad o aportar pruebas en una reclamación por negligencia médica.
En general, un informe médico debe contener:
- Identificación del paciente y del profesional que lo redacta;
- Motivo del informe;
- Resumen de la historia clínica relevante;
- Diagnósticos y tratamientos aplicados;
- Pronóstico y recomendaciones.
A diferencia del historial clínico, que recoge toda la información médica del paciente, el informe médico selecciona los datos relevantes para un fin concreto.
La importancia legal de ambos documentos
Desde el punto de vista legal, tanto el historial clínico como los informes médicos pueden ser clave en procedimientos judiciales, especialmente en casos de presunta negligencia médica. Mientras que el historial clínico permite reconstruir la atención recibida en su totalidad, los informes médicos suelen ser utilizados como pruebas documentales en procesos legales.
- Uso del historial clínico en reclamaciones: En demandas por mala praxis, el historial clínico es la principal fuente de información para determinar si hubo errores en el diagnóstico, tratamiento o seguimiento del paciente. Su contenido puede revelar fallos en la atención, retrasos en la toma de decisiones o falta de pruebas diagnósticas necesarias.
- El informe médico como documento de apoyo: El informe médico puede ser solicitado a un profesional sanitario para respaldar una reclamación. En estos casos, suele elaborarse por peritos médicos que analizan la documentación existente y determinan si se ha producido una actuación negligente.
Aunque el historial clínico y el informe médico pueden parecer similares, sus funciones son distintas. Como hemos explicado arriba, el historial clínico recoge toda la información sobre la salud del paciente, mientras que el informe médico sintetiza aspectos relevantes para un fin específico. Ambos documentos son esenciales en la asistencia sanitaria y pueden ser determinantes en una reclamación legal por negligencia médica. Por ello, conocer sus diferencias y cómo acceder a ellos es fundamental para la defensa de los derechos del paciente.
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